胸痛是急诊与门诊中最常见的症状之一，但其背后原因千差万别：可能是带状疱疹、反流性食管炎、肌肉拉伤，也可能是要命的急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞或张力性气胸。不少人一感到胸痛，第一反应就是“我得冠心病了”，于是自己买药吃、胡乱调理，反而容易走偏。这篇文章说清三件事：胸痛一定就是冠心病吗？怎么判断是不是心绞痛？胸痛了该怎么办？

致命性胸痛（如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等）救治分秒必争，认得出、不耽误，往往就是救命的关键。

一、胸痛不等于冠心病

“胸痛”是一组症状，不是一种病。它不仅包括胸口疼痛，也可能表现为胸闷、憋喘、心慌、压迫感、烧灼感、紧缩感；当怀疑心脏问题时，还可能牵涉到下巴、脖子、肩膀、胳膊、后背或上腹部不适。按危险程度，胸痛大致可分为两类[1,2]：

1.致命性（高危）胸痛，必须争分夺秒：

急性冠脉综合征（ACS），包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死；

主动脉夹层，血管壁撕裂，突发剧烈撕裂样胸痛、背痛；

肺栓塞，血栓堵塞肺动脉，常表现为呼吸困难、胸痛、咯血；

张力性气胸、急性心包炎或心脏压塞。

2.非致命性（低危）胸痛，多数预后良好：

消化系统：胃食管反流、食管痉挛、消化性溃疡；

胸壁：肋软骨炎、肋间神经痛、肌肉骨骼痛；

呼吸系统：胸膜炎等；

心理因素：焦虑、惊恐发作。

由此可见，冠心病只是胸痛众多原因中的一种。把所有胸痛都当作冠心病来治，既不科学，还可能耽误真正危急的疾病。

3.出现以下任意一条“红旗症状”，请立即拨打120[1]：

压榨样、闷胀样或窒息样胸痛，持续超过15～20分钟不缓解；

胸痛伴大汗、恶心呕吐、呼吸困难或晕厥；

疼痛向左肩背、左臂、下巴或后背放射；

突发“撕裂样”剧痛并向胸背放射，警惕主动脉夹层；

突发呼吸困难合并胸痛、咯血，警惕肺栓塞；

突发胸痛伴呼吸困难、患侧呼吸音减弱，警惕气胸。

二、怎么判断是不是心绞痛

1.先看位置。典型心绞痛位于胸骨后（胸口正中偏上），也可在左心前区；不典型时可放射到左肩背、左上臂内侧甚至无名指、小指，也可能出现在颈部、咽喉、下巴、牙齿，少数在上腹部。这些位置常被误认为颈椎病、牙痛、胃病，是漏诊、误诊的重要原因。

2.再看感受。多数心绞痛不是刀割样剧痛，也不是针扎样刺痛，而是胸口发紧、发闷，像有只手攥着，或一块石头压着；有的呈烧灼感，易与胃痛混淆；疼痛可沿神经放射到左肩、左臂内侧，少数表现为牙痛、喉咙发紧、上腹痛。

抓住四个特点，就能初步分辨[3]：

1.诱因：多在劳累、情绪激动、饱食、受寒后出现，是心肌耗氧增加时的预警信号；

2.持续时间：一般3～5分钟，多数不超过15分钟；持续半小时以上要高度警惕心梗；

3.性质：多为闷痛、压榨感、憋闷感，不少人只是胸口发紧、胸闷；

4.缓解方式：停下休息或舌下含服硝酸甘油，数分钟内可缓解。

几个常见误区要说清楚：含服硝酸甘油能缓解不等于一定是心绞痛（食管痉挛等也可缓解）；心电图正常不等于没有心脏病（不发作时常正常）；胸痛不等于心绞痛（胸膜炎、肋软骨炎、反流也可引起）；高危胸痛千万别“忍一忍”，忍掉的是黄金抢救时间。

三、胸痛了怎么办

突发剧烈胸痛，请按这几步抢黄金时间[4,5]：

1.立即停止一切活动，就地休息，保持镇静；

2.既往确诊心绞痛者，可舌下含服硝酸甘油（通常1片），数分钟内多可缓解；若不缓解或加重，高度警惕心梗；

3.怀疑心梗、无阿司匹林过敏和活动性出血者，可嚼服肠溶阿司匹林150～300mg（具体遵医嘱）；

4.立即拨打120，说明“疑似胸痛/心梗”，原地等待救护车，不要自己开车去医院；

若患者突然意识丧失、无呼吸或仅有濒死喘息，立即进行心肺复苏（CPR），并尽快使用自动体外除颤器（AED）。

确诊冠心病后的规范治疗，包括放支架（PCI）或搭桥的血运重建、抗栓、降脂稳定斑块、β受体阻滞剂和ACEI/ARB改善预后、硝酸酯及钙通道阻滞剂缓解症状[3,4,6]。具体用药方案必须由医生根据病情个体化制定，切勿自行购药服用。

日常预防从源头做起[7,8]：低盐低脂饮食、戒烟限酒、规律作息、控制血压血糖血脂、定期体检、遵医嘱长期服药不擅自停药。心绞痛常在快走爬楼过猛、情绪激动、受凉、饱食后发作，这些诱因要量力而行，尽量避开。

四、三种高危胸痛，额外认清楚

主动脉夹层：突发剧烈撕裂样胸痛，向胸背放射，常伴大汗、血压异常，多见于高血压控制不佳者[9]。急救措施是静卧、避免用力、尽快呼叫120；在排除夹层前，不要轻易使用抗栓药物。

肺栓塞：表现为呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”，常有下肢深静脉血栓或久坐卧床史[10]。D-二聚体阴性基本可排除，CT肺动脉造影是首选确诊手段。高度疑似者应立刻就医，避免活动。

气胸：突发胸痛伴呼吸困难、患侧呼吸音减弱，多见于慢阻肺、肺大泡或高瘦体型者[1]。应立即休息、减少活动，尽快就医，严重者需行胸腔闭式引流。

胸痛未必是冠心病，但每一种胸痛都值得认真对待。不要简单地将胸痛等同于冠心病，既不必过度恐慌乱用药，也不能放过真正的危险信号；学会用“部位—性质—诱因—持续时间—缓解方式”五把尺子初步识别心绞痛；牢记红旗症状，一旦出现就打120；确诊冠心病后，规范治疗加长期生活方式管理，才是护心的根本。当身体发出“胸痛”信号时，科学认知加及时就医，就是对自己和家人最好的保护。

供稿：何双红（心血管内科）

参考文献

[1] 中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(4): 413-420.

[2] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 胸痛基层诊疗指南(实践版·2019)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(10): 920-924.

[3] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9): 680-694.

[4] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2010, 38(8): 675-690.

[5] 王立祥, 孟庆义, 余涛. 2016中国心肺复苏专家共识[J]. 中华危重病急救医学, 2016, 28(12): 1059-1079.

[6] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(6): 615-646.

[7] 刘力生. 中国高血压防治指南2010[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2011, 3(5): 42-93.

[8] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会, 王增武, 李建军, 等. 中国血脂管理指南(基层版2024年)[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(4): 313-321.

[9] 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641-654.

[10] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(14): 1060-1087.